Le forfait journalier hospitalier représente une contribution financière demandée à tout patient hospitalisé en France. Instauré par la loi du 19 janvier 1983, ce dispositif constitue un élément fondamental du financement de notre système de santé. Fixé à 20 euros par jour en hôpital ou en clinique (15 euros en service psychiatrique), il correspond à la participation du patient aux frais d’hébergement et d’entretien. Son encadrement juridique précis détermine qui doit le payer, quand, et dans quelles conditions certaines personnes peuvent en être exonérées. Face aux difficultés financières que peut engendrer une hospitalisation prolongée, les mécanismes de prise en charge par les complémentaires santé et les dispositifs de protection sociale jouent un rôle déterminant pour garantir l’accès aux soins pour tous.
Fondements juridiques et évolution du forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier trouve son origine dans la loi n°83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale. Cette contribution a été conçue comme un mécanisme de responsabilisation des patients et de participation aux frais non médicaux lors d’un séjour hospitalier. L’article L.174-4 du Code de la sécurité sociale en constitue le fondement légal actuel.
À sa création, le montant du forfait était fixé à 20 francs (environ 3 euros). Son évolution tarifaire a connu plusieurs étapes significatives. Le passage à l’euro a d’abord établi son montant à 10,67 euros, puis une série de revalorisations l’a progressivement porté à 20 euros pour les services de médecine, chirurgie et obstétrique, et à 15 euros pour les services psychiatriques, montants fixés par un arrêté ministériel du 21 décembre 2017.
Le cadre juridique du forfait journalier s’est constamment adapté aux évolutions du système de santé français. La loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a renforcé son rôle dans le financement des établissements de santé tout en précisant les conditions d’exonération. Plus récemment, la loi n°2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale a maintenu ce dispositif tout en modifiant certaines modalités d’application.
La jurisprudence a joué un rôle notable dans l’interprétation des textes régissant le forfait journalier. Plusieurs décisions du Conseil d’État et de la Cour de cassation ont précisé les contours de cette obligation financière. Par exemple, l’arrêt de la Cour de cassation du 15 mai 2008 (n°07-16205) a confirmé que le forfait journalier constitue une charge distincte des frais de soins et ne peut donc être assimilé à un ticket modérateur.
Les bases juridiques du forfait hospitalier s’inscrivent dans une logique plus large de maîtrise des dépenses de santé et de responsabilisation des usagers du système de soins. Elles reflètent un équilibre recherché entre solidarité nationale et contribution individuelle aux dépenses de santé.
Cas particuliers et évolutions réglementaires
La réglementation prévoit des cas particuliers comme les séjours itératifs (entrées et sorties le même jour) pour lesquels le forfait n’est dû qu’une seule fois. De même, les permissions de sortie accordées par le médecin n’exonèrent pas du paiement du forfait, comme l’a rappelé la circulaire DSS/1A/DGOS/R1 n°2013-257 du 25 juin 2013.
Champ d’application et exceptions légales du forfait journalier
Le forfait journalier hospitalier s’applique à tout séjour dans un établissement de santé public ou privé, comprenant au moins une nuitée. Cette obligation concerne les hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique, soins de suite et de réadaptation, psychiatrie, et soins de longue durée. Le Code de la sécurité sociale, notamment dans son article L.174-4, définit précisément ce périmètre d’application.
Toutefois, le législateur a prévu plusieurs cas d’exonération, reconnaissant que certaines situations médicales ou sociales justifient une prise en charge intégrale par la solidarité nationale. Ces exceptions sont strictement encadrées par les textes réglementaires.
- Les femmes enceintes pendant les derniers mois de grossesse
- Les nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance
- Les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles
- Les personnes soignées dans le cadre de l’article L.115 du Code des pensions militaires
- Les titulaires d’une pension d’invalidité militaire
Certaines prises en charge spécifiques sont également exonérées du forfait journalier. C’est notamment le cas des hospitalisations liées à des soins palliatifs, conformément à l’article L.1110-10 du Code de la santé publique. De même, les donneurs d’organes bénéficient d’une exonération totale lors de leur hospitalisation pour prélèvement.
La durée d’hospitalisation peut influencer l’application du forfait. Si le principe général impose son paiement dès le premier jour d’hospitalisation, y compris le jour de sortie, des règles particulières s’appliquent pour les séjours de longue durée. Ainsi, pour les hospitalisations dépassant 30 jours consécutifs, le forfait peut être pris en charge par l’Assurance Maladie dans certaines conditions définies par le décret n°2008-88 du 28 janvier 2008.
Les établissements médico-sociaux, comme les EHPAD (Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), appliquent un régime distinct. Dans ces structures, le forfait journalier est intégré dans le prix de journée global et obéit à des règles spécifiques fixées par le Code de l’action sociale et des familles.
La question de l’application du forfait aux mineurs mérite une attention particulière. Bien que les enfants ne soient pas explicitement exonérés, des dispositions particulières peuvent s’appliquer selon leur couverture sociale. Les enfants bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide Médicale d’État sont ainsi dispensés du paiement du forfait.
Rôle des organismes complémentaires dans la prise en charge du forfait
Les organismes complémentaires d’assurance maladie jouent un rôle central dans la prise en charge du forfait journalier hospitalier. Ces acteurs, qu’il s’agisse de mutuelles, d’institutions de prévoyance ou de compagnies d’assurance, proposent des garanties spécifiques permettant de couvrir cette dépense qui n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire.
Depuis la mise en place des contrats responsables par la loi n°2004-810 du 13 août 2004, la prise en charge du forfait journalier est devenue un élément obligatoire des complémentaires santé. L’article R.871-2 du Code de la sécurité sociale précise que ces contrats doivent couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Cette obligation a été renforcée par le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.
Les modalités de remboursement varient selon les offres des organismes complémentaires. Certains proposent un remboursement direct à l’établissement de santé (tiers payant), évitant ainsi à l’assuré d’avancer les frais. D’autres procèdent par remboursement a posteriori sur présentation de justificatifs. La Commission des clauses abusives a d’ailleurs formulé plusieurs recommandations concernant les clauses des contrats d’assurance complémentaire santé, notamment dans sa recommandation n°85-04 relative aux contrats d’assurance complémentaire maladie.
Les limites de prise en charge peuvent exister dans certains contrats non responsables ou dans des formules d’entrée de gamme. Ces limitations peuvent porter sur la durée (nombre de jours par an) ou sur les types d’hospitalisation couverts. Toutefois, ces restrictions tendent à disparaître sous l’effet de la réglementation des contrats responsables et de la concurrence entre les organismes.
La réforme 100% santé, instaurée par la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, a renforcé les obligations des complémentaires santé, notamment concernant la lisibilité des garanties. Cette réforme vise à améliorer la compréhension par les assurés des niveaux de couverture proposés, y compris pour le forfait journalier hospitalier.
Évolutions des pratiques des complémentaires santé
Les pratiques des organismes complémentaires ont considérablement évolué ces dernières années. L’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) veille au respect des obligations légales et à la protection des assurés. Dans son rapport annuel 2020, l’ACPR notait une amélioration significative de la conformité des contrats concernant la prise en charge du forfait journalier.
Protection sociale et dispositifs d’aide pour les populations vulnérables
Les populations vulnérables bénéficient de dispositifs spécifiques pour la prise en charge du forfait journalier hospitalier, garantissant ainsi l’accès aux soins pour tous. Ces mécanismes de solidarité s’inscrivent dans le cadre plus large de la lutte contre les inégalités de santé.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS), qui a remplacé la CMU-C et l’ACS depuis le 1er novembre 2019, constitue le principal dispositif d’aide. Régie par les articles L.861-1 à L.861-10 du Code de la sécurité sociale, elle assure une prise en charge intégrale du forfait journalier sans limitation de durée pour les bénéficiaires dont les ressources sont inférieures à un plafond fixé par décret. Pour l’année 2023, ce plafond s’établit à 9 571 euros annuels pour une personne seule.
L’Aide Médicale d’État (AME), destinée aux étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois, couvre également le forfait journalier. Ce dispositif, encadré par les articles L.251-1 à L.253-4 du Code de l’action sociale et des familles, représente un filet de sécurité essentiel pour ces populations particulièrement vulnérables.
Pour les personnes âgées dépendantes résidant en EHPAD, le forfait journalier s’intègre dans le tarif hébergement. L’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) peut intervenir pour les résidents aux ressources insuffisantes, conformément aux dispositions du Code de l’action sociale et des familles. Les Conseils départementaux, responsables de cette aide, peuvent prendre en charge tout ou partie des frais, incluant le forfait journalier.
Les personnes en situation de handicap bénéficient également de dispositifs spécifiques. L’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) peut être maintenue partiellement durant l’hospitalisation, permettant ainsi de faire face aux diverses charges, dont le forfait journalier. Les modalités de ce maintien sont précisées par l’article R.821-8 du Code de la sécurité sociale.
En cas de difficultés exceptionnelles, les fonds d’action sanitaire et sociale des caisses d’assurance maladie peuvent intervenir pour prendre en charge tout ou partie du forfait journalier. Cette aide, attribuée sur critères sociaux après évaluation par un travailleur social, représente une solution de dernier recours pour les situations les plus précaires.
Coordination des dispositifs d’aide
La coordination entre les différents dispositifs d’aide constitue un enjeu majeur. Les services sociaux hospitaliers jouent un rôle déterminant dans l’information et l’orientation des patients vers les dispositifs adaptés à leur situation. La circulaire DGOS/R4 n°2013-246 du 18 juin 2013 relative à l’organisation et au fonctionnement des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) renforce ce rôle d’accompagnement social.
Enjeux financiers et perspectives d’évolution du système
Le forfait journalier hospitalier représente un enjeu financier considérable tant pour les patients que pour le système de santé dans son ensemble. Selon les données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), ce dispositif génère annuellement près d’un milliard d’euros de recettes pour les établissements de santé. Cette contribution des patients aux frais d’hébergement s’inscrit dans un contexte de tension budgétaire croissante pour l’Assurance Maladie.
L’impact financier pour les ménages varie considérablement selon la durée d’hospitalisation et le niveau de couverture complémentaire. Pour une hospitalisation de 10 jours, la charge peut atteindre 200 euros, montant significatif pour les foyers modestes. L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) a mis en évidence que cette charge financière peut constituer un frein à l’accès aux soins pour certaines catégories de la population, notamment les personnes sans complémentaire santé.
Les débats sur l’évolution du forfait journalier s’articulent autour de plusieurs axes. La question de son montant fait régulièrement l’objet de discussions lors des débats parlementaires sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Si certains plaident pour une revalorisation afin d’augmenter la participation des usagers, d’autres soulignent les risques d’aggravation des inégalités d’accès aux soins.
L’harmonisation des régimes d’exonération constitue un autre sujet de réflexion. Les disparités actuelles entre différentes catégories de patients (selon la pathologie, le statut ou l’âge) soulèvent des questions d’équité. Une simplification du système pourrait améliorer sa lisibilité et renforcer son acceptabilité sociale.
La prise en charge obligatoire par les complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables fait également débat. Si cette obligation garantit une couverture large de la population, elle contribue à la hausse des cotisations des complémentaires santé. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a souligné dans son rapport de 2021 la nécessité de repenser l’articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaire.
Innovations et expérimentations
Des innovations sont envisagées pour faire évoluer le système. L’article 51 de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 permet des expérimentations de nouveaux modes de tarification hospitalière. Certaines de ces expérimentations intègrent une réflexion sur le forfait journalier, notamment dans le cadre du développement de l’hospitalisation à domicile et des alternatives à l’hospitalisation complète.
La numérisation des procédures de prise en charge constitue un autre axe de modernisation. Le développement du tiers payant intégral pour le forfait journalier, facilité par les avancées technologiques, pourrait simplifier les démarches administratives pour les patients et réduire les difficultés de recouvrement pour les établissements.
Vers une refonte du modèle de participation financière des patients
Les réflexions actuelles sur l’avenir du forfait journalier hospitalier s’inscrivent dans un questionnement plus large sur le modèle de participation financière des patients au système de santé. Après près de quarante ans d’existence, ce dispositif pourrait connaître des transformations significatives dans les années à venir.
Les comparaisons internationales offrent des pistes de réflexion intéressantes. Plusieurs pays européens ont adopté des approches différentes de la participation financière des patients hospitalisés. En Allemagne, le forfait journalier a été supprimé en 2013 au profit d’autres mécanismes de participation. En Suède, le montant varie selon les régions et intègre une dimension progressive. Ces expériences étrangères, analysées par l’Observatoire européen des systèmes et politiques de santé, constituent des références utiles pour envisager une évolution du modèle français.
La mise en place d’un système de participation plus personnalisé fait partie des scénarios envisagés. Une modulation du forfait journalier en fonction des ressources des patients pourrait renforcer l’équité du dispositif. Cette approche, défendue par certains économistes de la santé, se heurte toutefois à des défis techniques et politiques, notamment liés à la complexité administrative qu’elle pourrait engendrer.
L’intégration du forfait journalier dans une refonte plus globale du reste à charge des patients constitue une autre perspective. La Stratégie nationale de santé 2018-2022 avait déjà posé les jalons d’une réflexion sur la simplification et l’harmonisation des différents mécanismes de participation financière des patients (ticket modérateur, franchise, forfait journalier). Cette approche globale pourrait se concrétiser dans les prochaines années.
Les évolutions des modes de prise en charge sanitaire influenceront nécessairement l’avenir du forfait journalier. Le développement de l’ambulatoire, encouragé par les pouvoirs publics pour des raisons à la fois médicales et économiques, conduit à repenser les mécanismes de participation financière. La télémédecine et les nouvelles formes d’hospitalisation à domicile posent également la question de l’adaptation du forfait journalier à ces modalités de soins innovantes.
Le dialogue entre les différentes parties prenantes sera déterminant pour façonner l’avenir de ce dispositif. Les associations de patients, les professionnels de santé, les établissements hospitaliers, les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, ainsi que les pouvoirs publics devront trouver un équilibre entre plusieurs impératifs parfois contradictoires : soutenabilité financière du système de santé, équité d’accès aux soins, simplicité administrative et acceptabilité sociale.
- Adaptation aux nouveaux parcours de soins coordonnés
- Simplification administrative pour les patients et les établissements
- Équité dans la participation financière selon les ressources
- Cohérence avec les autres mécanismes de participation (ticket modérateur, franchises)
Au-delà des aspects techniques et financiers, l’évolution du forfait journalier soulève des questions fondamentales sur les principes qui doivent guider notre système de protection sociale. Le débat sur ce dispositif spécifique s’inscrit dans une réflexion plus large sur l’équilibre entre solidarité collective et responsabilité individuelle dans le financement des soins de santé.